国民健康保険の医療費の上限は？民間保険ゼロの私が調べた高額療養費

会社員だった頃、私は民間の医療保険に一切入っていませんでした。

理由は単純で、公的保険には「医療費の自己負担に上限がある」と知っていたからです。大きな病気をしても、払う額には天井がある。それなら民間の保険料を払う必要はない、と思っていました。

ところが会社を辞めて国民健康保険（国保）に移った時、一瞬不安になりました。

「あの上限って、社会保険だけの話だったらどうしよう？」

今の私は、民間の保険という意味では「無保険」です。気になって調べてみたら、答えは思っていたより単純でした。

医療費の上限の仕組みは「高額療養費」といいます。これは会社の健康保険だけの制度ではなく、公的医療保険すべてに共通の仕組みです。国保でも同じように使えます。

仕組みはこうです。

病院で治療を受けると、窓口では治療費の3割を払います（私の年代は3割）。でも、1か月に払う金額には所得に応じた上限があって、超えた分は保険が負担してくれます。

たとえば、手術と入院で治療費の総額が100万円かかった月でも、払うのは上限額までです。

上限は所得で決まります。2026年8月からの金額（70歳未満）で見ると、こうなります。

所得ゼロで世帯全員が住民税非課税の場合なら、治療費の総額が100万円の月でも、払うのは36,900円までです。

しかも手厚いのはここからで、まだ2つあります。

① 多数回該当
直近12か月のうちに3回、上限に達すると、4回目からは上限がさらに下がります（区分オなら24,600円）。

② 年間上限
2026年8月から「年間上限」もできて、8月〜翌年7月の1年間の自己負担の合計にも天井がつきました（区分オで29万円、区分エ・ウで53万円）。

つまり所得が低い人は、保険料も安く、いざという時の上限も低い。両方とも所得で決まるからです。

チャッピー

上限を知ってると、漠然とした不安はだいぶ消えるよね

では、会社員の社会保険と国保で何が違うのか。私が調べた範囲ではこうです。

■ 同じところ
・治療費は3割負担
・高額療養費（医療費の上限）の仕組みと金額の決まり方

■ 違うところ
・保険料：社会保険は会社が半分出してくれた。国保は全額自分。ただし所得が低ければ、国保の保険料そのものが安くなる
・傷病手当金：会社員の健康保険には、病気で休んだ時の手当がある。国保にはない
・一部の会社の健康保険組合には、独自の上乗せ給付（付加給付）がある場合もある

私のように、もう働いていない人間にとって、傷病手当金の有無は関係ありません。残る違いは保険料の折半くらいでした。

「所得ゼロ」と言っても、投資をしていれば利益は出ます。それでも所得ゼロでいられるのは、仕組みがあるからです。

・NISA：利益は非課税で、所得として数えられません
・特定口座（源泉徴収あり）：税金は証券会社が先に引いて納めてくれます。確定申告をしなければ、その利益は役所の所得計算に入りません

これは脱税でも裏ワザでもなく、制度が認めている「申告不要」の仕組みです。税金は源泉徴収で払い済みです。

この設計のおかげで、投資をしながらでも「所得ゼロ」の状態を保てて、国保の保険料も、医療費の上限も、低い区分のままになります。

（注意：損した分を翌年に繰り越したい時などは確定申告が必要で、その年は所得に入ります）

民間の医療保険に月5,000円で入ると、年6万円。10年で60万円、30年で180万円です。

一方、国保の上限は、所得ゼロで世帯全員が住民税非課税の人で、月36,900円。年間でも29万円が天井（2026年8月から）です。

貯蓄があって、その上限分を自分で払えるなら、民間の保険料を払い続ける意味は薄い。私はそう判断して、入らないことにしました。いざという時は、生活防衛費から払います。

もちろん、これは私の最適解です。家族を養っている人、貯蓄がまだ少ない人は、話が違います。

私には、月の旅の予算が8万円あります。私の所得区分だと、医療費の上限はその8万円の枠に収まる金額です。そもそも入院するような月に、旅には出ません。その月の旅の予算が、そのまま医療費に回るだけ。だから私にとって、旅の予算は医療費の備えも兼ねています。

余談ですが、私は保険会社の株を持っています。保険には入らないのに、保険会社の株主ではある、という皮肉な話です。

保険という商品は私には要りません。でも保険会社という会社は、配当を増やし続けてくれる優等生です。

商品は買わない。でも会社は買う。それもまた、私の最適解です。

いいことばかり書きましたが、穴もあります。

1. 先進医療は保険の対象外
特別な治療を受けようとすると、ここだけ大きな自己負担がありえます。民間の保険がカバーしている大きな部分のひとつは、実はこのあたりです。私は貯蓄で受けることにしています。

2. 差額ベッド代と入院中の食事代は対象外
上限の計算に入りません。個室にこだわると別途かかります。

3. 上限は2026年8月に引き上げられました
区分オは35,400円→36,900円など。制度は少しずつ変わります。

4. 民間保険は健康なうちしか入れません
「やっぱり入る」が後からできない判断だということは、分かっておく必要があります。

5. 所得ゼロでも、国保の保険料はゼロにはなりません
金額は住んでいる自治体で違います。また、上限の区分は前年の所得・住民税で決まるので、変化は1年遅れで効いてきます。

6. 窓口の支払いと、払い戻しの手続き
マイナ保険証を使うか、事前に限度額適用認定証を用意しておけば、窓口の支払いは上限額までで済みます。どちらもないと、窓口では一旦3割を払って、あとから払い戻しを受ける形になります。また、年間上限は窓口では引かれず、申請して還付を受ける仕組みです。手続きの細かい流れは自治体で違うので、お住まいの自治体の窓口で確認してください。

チャッピー

不思議なもので、収入のない人を守るための仕組みに、資産を持って所得ゼロに設計した人が、いちばん守られてるんだよね